案例分析题 病历分析[病历摘要]男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟。患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。既往体健，无特殊可载。查体：T36.5℃，P148次／分，R40次／分，Bp80/50mmHg，神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5肋），局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音，左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

（一）诊断及诊断依据（10分）1.诊断（1）张力性气胸（左侧）。（2分）（2）外伤性休克。（2分）（3）多根肋骨骨折。（2分）2.诊断依据（1）外伤性休克（胸外伤史，Bp80/50mmHg）。（2分）（2）多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）。（1分）（3）张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。（1分）
（二）鉴别诊断（5分）1.闭合性气胸（多半无发绀、休克等）。（2分）2.心包压塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等）。（1分）3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。（1分）4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。（1分）
（三）进一步检查（4分）1.胸穿。（2分）2.胸片正侧位。（1分）3.EKG，持续监测血压及其他生命体征，血气分析等。（1分）
（四）治疗原则（3分）1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。（1分）2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。（1分）3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。（1分）