问答题

案例分析题女性，24岁。面部红斑6年，多关节疼痛5年，鼻出血3个月。患者6年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显。5年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院诊治（具体不详），无明显好转。3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常。无肝炎、结核病史。查体：T36℃，P84次／分，R16次／分，BP120/70mmHg。全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血WBC4.0×10⁹/L，Hb110g/L，Plt10×10⁹/L；补体C30.557g/L（正常值0.8~1.5g/L），补体C40.034g/L（正常值0.2~0.6g/L）；尿蛋白定量826.5mg/24h（正常值0~80mg/24h）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

【参考答案】

一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1.系统性红斑狼疮
2.狼疮肾炎
3.免疫性血小板减少
（二）诊断依据
1.系统性红斑狼疮
（1）青年女性。
（2）典型的临床表现：面部红斑，多关节炎，出血，口腔溃疡，脱发，尿有泡沫。
（3）体格检查：皮肤瘀点、瘀斑、面部蝶形红斑，口腔溃疡。
2.狼疮肾炎尿有泡沫、尿蛋白增高，补体降低。
3.免疫性血小板减少补体降低，血小板减少（Plt10×10⁹/L）。
二、鉴别诊断
1.特发性血小板减少性紫癜
2.原发性肾小球肾炎（1.5分）
3.抗磷脂抗体综合征
4.其他结缔组织病
三、进一步检查
1.ANA、抗双链DNA抗体。
2.抗ENA抗体，抗心磷脂抗体，尿常规。
3.肾穿刺（血小板上升后）。
4.必要时行骨髓穿刺。
四、治疗原则
1.一般治疗休息，避免日光照射。
2.首选糖皮质激素，可加入丙种球蛋白治疗，输注血小板。
3.长期治疗应加用免疫抑制剂。

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问答题

简要病史：男性，46岁，乏力、腹痛2年，伴呕血、黑粪6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

问答题

病历分析[病历摘要]男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6个月余。6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约1小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予氟哌酸环丙沙星等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包／天；饮酒10年，半斤／天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20～30个／高倍，血沉15mm h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片（-）。静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。