问答题

案例分析题病历分析[病历摘要]男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6个月余。6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约1小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"氟哌酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包／天；饮酒10年，半斤／天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20～30个／高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片（-）。静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

【参考答案】

（一）诊断及诊断依据（8分）1.诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩。（4分）2.诊断依据（4分）①男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿。（1分）②尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效。（1分）③左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大，质硬，不光滑。（1分）④胸片：右上肺有陈IH性结核病灶。（0.5分）⑤B超、IVP提示左肾结核。（0.5分）
（二）鉴别诊断（5分）1.非特异性膀胱炎。（2分）2.泌尿系肿瘤。（2分）3.泌尿系外伤。（1分）
（三）进一步检查（4分）晨尿检查结核杆菌，连续3天。（4分）
（四）治疗原则（3分）1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除。（1分）2.术后继续联合用药抗结核治疗。（1分）3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除。（1分）

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病历分析 [病历摘要] 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次。一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻。查WBC19.3×109 L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，20～30分钟一次大便，量少，黄色黏液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10～15 高倍，红细胞0～1／高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺入中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U、5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：T38℃，P160次／分，R22次／分，Bp80 50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次／分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。化验：血Hb109g L，WBC23.4×109 L，中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，Plt110×109 L；便常规：黄色黏液便，白细胞30～40 高倍，红细胞3～8／高倍。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

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病史采集简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。