问答题

案例分析题病历分析 [病历摘要] 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次。一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻。查WBC19.3×10⁹/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，20～30分钟一次大便，量少，黄色黏液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10～15/高倍，红细胞0～1／高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺入中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U、5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：T38℃，P160次／分，R22次／分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次／分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。化验：血Hb109g/L，WBC23.4×10⁹/L，中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，Plt110×10⁹/L；便常规：黄色黏液便，白细胞30～40/高倍，红细胞3～8／高倍。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

【参考答案】

（一）诊断及诊断依据（8分）
1.诊断中毒型细菌性痢疾（混合型）。（4分）
2.诊断依据（4分）
（1）起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便。（1分）
（2）惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）。（2分）
（3）大便常规白细胞30～40/HP，血白细胞增高伴核左移。（1分）
（二）鉴别诊断（5分）
1.急性坏死性肠炎。（2分）
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠。（2分）
3.高热惊厥。（1分）
（三）进一步检查（4分）
1.血生化：电解质、CO₂-CP、Ca²⁺。（2分）
2.大便培养+药敏试验。（2分）
（四）治疗原则（3分）
1.病原治疗：抗生素。（0.5分）
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药。（0.5分）
3.降颅压治疗，甘露醇。（0.5分）
4.糖皮质激素应用。（0.5分）
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等。（1分）

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病史采集简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

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