问答题

案例分析题病历分析 [病历摘要] 男性，57岁，左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸、口渴、烦躁。查体：T37.0℃，P110次／分，Bp92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。化验：Hb80g/L，WBC90×10⁹/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

【参考答案】

（一）诊断及诊断依据（10分）1.诊断（1）脾破裂，腹腔内出血。（3分）（2）左胸肋骨骨折。（3分）2.诊断依据（1）左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。（2分）（2）腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。（2分）
（二）鉴别诊断（5分）1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2分）2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（2分）3.血胸。（1分）
（三）进一步检查（4分）1.腹部B超，腹部平片。（2分）2.胸片。（1分）3.腹腔穿刺。（1分）
（四）治疗原则（3分）1.严密观察病情，防止休克，必要时输血。（1分）2.开腹探查：脾切除。（1分）3.条件许可，引对脾裂口进行缝合或脾部分切除术。（1分）

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问答题

病史采集简要病史：男性，45岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

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病历分析[病历摘要]女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3个月，加重2周。患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4～6天 30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T37℃，P110次／分，R26次／分，Bp110 60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无发绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ 6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。