问答题

案例分析题病历分析[病历摘要]女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院平。素月经规律，4～5/35天，量多，无痛经，末次月经2000年9月17日，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P102次／分，Bp80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（±），Hb90g/L，WBC10.8×10⁹/L，Plt145×10⁹/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8cm×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

【参考答案】

（一）诊断及诊断依据（10分）1.诊断（6分）（1）异位妊娠破裂出血。（3分）（2）急性失血性休克。（3分）2.诊断依据（4分）（1）有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。（1分）（2）有停经史和阴道不规则出血史。（1分）（3）宫颈举痛，子宫左后可触及包块。（1分）（4）B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。（1分）
（二）鉴别诊断（5分）1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。（2分）2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。（2分）3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢。（1分）
（三）进一步检查（4分）1.后穹窿穿刺。（2分）2.尿、粪常规。（1分）3.必要时内镜超声协助。（1分）
（四）治疗原则（3分）1.输液，必要时输血，抗休克。（1分）2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除。（2分）

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问答题

简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

问答题

病历分析 [病历摘要] 男性25岁，发热、咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血一周。10天前着凉后出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bp120 80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐，肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb80g L，网织红细胞0.5%，WBC5.4×109 L，原幼细胞25%，Plt20×109 L，尿粪常规（-）。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。