问答题

简答题 一患者因肾上腺皮质增生症继发性高血压三度，收住院准备手术。术前医生向患者家属交代：“拟施肾上腺次全切除，手术有一定危险，甚至可能危及生命。”家属签字同意手术。术中发现左侧增生之肾上腺比正常大3倍，与肾、脾、胰尾粘连，在牵拉游离肾上腺时误伤脾脏而致破裂出血，因难以控制而行脾切除，并将左肾上腺全切。术后，病人恢复较好。在出院前一天，家属偶然机会在病历上发现脾被切除而询问医生，医生解释说：“为了避免患者心理负担，没有告诉患者及家属。”患者家属以为何不向家属讲明为由，要求追究医生责任。请你对此进行伦理分析，并说明医生有否责任。

【参考答案】

1.在手术中误伤脾脏而破裂出血，因出血难以控制而行脾切除，这属于术中的技术事故，术后待病人病情恢复后，应当向患者家属或患者讲清并作自我批评、道歉，减免一部分费用。
2.当患者家属在偶然机会发现脾被切除，医生解释“为了避免患者心理负担：“这种理由是不充分的。因为患者及患者家属有权了解手术治疗的全过程，包括术中的事故及其处置，因此医生负有道德责任。

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患者秦xx，男，28岁，农民。因腹痛3小时，夜间到某县医院急诊。医生检查后，化验血白细胞16*10的次方 L；大便常规：白细胞0-2个／高倍视野；红细胞20-30个／高倍视野。根据检查，医生诊断为急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。经输液及抗感染治疗7小时，病情反而加重，血压由120-80mmHg降至80 60mmHg，故于清晨5时许转上级医院，陪伴医务人员到达后未向接诊医院医护人员交待病情，急救车及护送人员即返。上级医院接诊的内科值班医生看到县医院的转诊单后，告知护士应请传染科医生接诊，于是护士通知传染科医生。当传染科医生看到县医院大便化验中白细胞0-2个／高倍视野时，认为不符合痢疾诊断标准，但对病人未做任何体检即令其再留大便复查，随即返回值班室准备交班。此时病人还在接诊的平车上输县医院带来的液体，当从平车下地准备留大便时晕倒，医务人员立即检查发现病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在抢救时发现病人裤内多量脓血便，最后病人死亡。请就上述病例中涉及的医院及医务人员的行为进行伦理分析。
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患者张某，男，60岁，退休工人。因冠心病住某医院内科，为进一步诊治需进行冠状动脉造影检查。医生询问病史时得知，患者两年前在行胆囊造影前，因作造影剂过敏试验阳性而未行检查；一年前也曾做过冠状动脉造影，术前造影剂过敏试验阴性，但注射造影剂投照完毕后出现了恶心症状，对症处理缓解。本次住院因病情需要复查此项检查，术前常规做造影剂过敏试验也是阴性，并且第一次推注造影剂投照完毕后，病人未出现任何不适。但是，再注射造影剂投照另一部位的过程中，病人出现恶心、胸闷，医生认为病人既往也有类似情况，故而未重视，继续推注造影剂。当完成了全部检查后，病人症状加重，血压下降，呈现过敏性休克表现，经积极抢救无效而死亡。请对此案例中医务人员的行为进行伦理分析。
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患者李xx，男，74岁。因发热40.1℃晚10时来某院急诊。自诉中午始发热，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，无腹泻，小便次数多。体检血压、心脏正常，两肺呼吸音粗糙、无干湿锣音，化验白细胞5.6*10的9次方 １，中性8％，淋巴40％，单核20％。医生按感冒处理，并嘱患者回家休息。医生想：急诊科病人大多，该病人症状不太重，况且患者及家属又无留观要求，故未予留观。次日上午8时，患者再次就诊，呈昏迷、休克状态，胸片示右上肺大叶肺炎，立即抢救，下午3时死于感染中毒性脑病。请问：医生对这位老年患者应不应该负有道德责任，理由是什么？
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患者燕某，男，75岁，退休干部。因3个月大便不规律、腹胀，某县医院确诊为结肠癌收住院准备手术。术前讨论时，主管医师A认为病人年龄大，手术有一定难度，为此院方决定请某上级医院主任医师B协助手术。手术进行顺利，但在关腹时主管医师Ａ发现有一段小肠颜色稍暗，考虑是否有肠缺血之可能，并同主任医师B商量是否部分小肠切除，主任医师B认为没有问题随让关腹。术后，次日病人开始发烧，体温38-40℃，持续6天。同时，伴右下腹痛，白细胞高达20乘10的9次方 1以上，经用多种广谱抗生素治疗体温不降。主管医师Ａ考虑是否有肠坏死存在，但终因对医师B的信任而否定了自己的疑虑。术后第8天，腹部平片显示腹腔内有一大的液平面，此时才决定开腹探查，术中证实第一次手术中所见颜色稍暗的小肠发生坏死、穿孔，从而导致腹腔内大量黄绿色液体滞留和严重的腹腔感染。虽经彻底冲洗，腹腔感染始终不能控制，患者渐出现心.肾、呼吸功能衰竭，20余日呼吸机不能撤离，血压需靠高浓度升压药维持。在此情况下，医生向家属交待病情，并征得家属同意而撤掉了呼吸机及停用升压药，5小时后病人死亡。请对医生及家属的行为进行伦理分析。
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患者章xx，女，48岁，工人。因3个月来阴道间断出血，到某县医院妇产科门诊。经医生检查发现宫颈肥大、稍硬，曾先后两次取活体病理诊断为慢性宫颈炎症、伴轻度非典型增生；为了慎重，医生征得病人及家属同意行子宫全切除手术，标本病理诊断为宫颈慢性炎症、子宫粘膜下肌瘤。术后9个月，患者发现右下腹有肿物并迅速长大，再到医院检查，经穿刺取活体病理诊断为高分化腺癌。于是，病人再次住院，妇产科请求病理科复查过去两次活检病理及全切子宫病理，结果均为高分化腺癌。为此，县医院医务科组织院内有关科室讨论。病理科医生认为：①宫颈腺癌比较少见，尤其是高分化腺癌，确诊有一定难度。同时，上级卫生行政部门要求病理科漏诊率小于1％，本*院病理科漏诊率远低于此指标。故而，对该病例病理科不应承担责任。②在病理科两次活检标本病理报告为慢性炎症、轻度非典型增生的情况下，妇产科行子宫全切是错误的，使病人失去了根治的机会。请对此漏诊病例进行伦理分析，妇产科及病理科的责任是什么？本案例为病理科漏诊应承担主要责任，其理由：
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一农村患者张某，40岁。诊断为左侧甲状腺瘤，拟行腺瘤摘除术。麻醉师施行利多卡因和丁卡因混合液行两侧颈深神经丛阻滞麻醉，麻醉后出现呼吸急促，行气管插管时因技术不熟练捅破气管，造成双侧胸部皮下气肿。经迅速抢救脱离危险。术后，医务人员对是否向患者及家属讲明实情发生争执：有的医生主张如实讲明术中失误，承担一定责任；有的医生认为已脱离危险，只要今后吸取教训就行了，免得讲后加重患者精神负担。请问：从伦理学角度分析，你应当怎么去做，理由是什么？
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医学生范某，在某医院进行实习。带他实习的老师建议为他主管的一名病人手术，但他认为这个病人不是绝对需要手术。那么，在下述情况下，他应该如何做？1.与带实习的老师讨论，带实习的老师不同意他的意见，虽进行了解释，但未能说服他，然而决定权在老师。手术前一天病人问他的意见，他应如何回答？2.与带实习的老师讨论后，老师同意他的意见，但考虑到此手术也有指征，手术可能比保守治疗有利，因此手术未被取消。当手术前病人问他的意见时，他应如何回答？
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患者蔡某，男，48岁，农民。在北京某大医院确诊为肝癌，癌肿已拳头大、经会诊已排除手术治疗的可能性。于是，住院后进行其他疗法，但疗效不佳，故家属要求出院返回当地县医院治疗。县医院外科医生认为诊断无疑，准备以“死马当活马医”，经家属同意而进行手术治疗。术中发现腹腔广泛转移，虽勉强将癌肿大块切除，但术后第二天病人便死亡。请对县医院医生的行为进行伦理分析：
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患者张xx，女，60岁，退休教师。因直肠癌晚期，医生行麦氏手术。术后6个月，病人复诊时另一医生发现手术医生将消毒纱布留在病人阴道内。随即取出，病人对此极为不满，要追究手术医生的责任。手术医生得知后，当即打电话向病人赔礼道歉，电话内容为：“我对你并没有什么印象，也记不清楚是哪位病人了。我昨日风言风语的听到……你手术已6个月，你出院后为什么没有找我来复查？消毒纱布遗留在你的阴道内给你带来了痛苦，我向你赔礼道歉。”请对上述医生的电话内容进行伦理分析。
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