问答题

案例分析题 男性，58岁、右季肋区胀痛伴低热4个月。患者于4个月前开始感到右季肋区胀痛，偶有低热，伴食欲减退。自服"消炎利胆片"效果不明显。体重减轻4kg。否认其他病史。无烟酒嗜好。查体：T37.4℃，P84次／分，R20次／分，BP100/60mmHg。慢性病容，自主体位。浅表淋巴结未触及肿大。皮肤黏膜无黄染。肩及颈部可见蜘蛛痣，心肺检查未见异常。肝肋下5cm，质硬，有结节。脾肋下2cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC4.6×109/L，N0.68，Plt100×109/L。腹部B超示：肝右叶直径约6cm实性低回声位病变，脾大。要求：根据以上病例摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

【参考答案】

一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断1.原发性肝癌2.肝硬化
（二）主要诊断依据1.原发性肝癌（1）中年男性，右季肋胀痛伴低热，体重减轻。（2）肝大质硬（3）腹部B超示肝内占位。2.肝硬化（1）蜘蛛痣。（2）肝大质硬，有结节，脾大。
二、鉴别诊断1.转移性肝癌2.肝良性肿瘤3.肝脓肿4.肝包虫病
三、进一步检查1.肝功能及血清甲胎蛋白。2.复查CT或者MRI。3.肝血管造影。
四、治疗原则1.手术治疗肝占位切除。2.栓塞介入治疗。3.化疗及放射治疗。4.免疫治疗和中医中药治疗。

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问答题
女性，61岁。黏液血便、乏力、消瘦3个月。患者3个月前开始出现大便带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重及排便不尽的感觉。3个月来，自感全身乏力，食欲减退。体重减轻5kg。无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。查体：T36.8℃，P85次／分，R18次／分，BP120 80mmHg，睑结膜苍白，心肺未见异常。腹部平软，肝脾未触及，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指检：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。直肠镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。实验室检查：血WBC6.9×109 L，RBC3.17×1012 L，Hb87g L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
男性，52岁。上腹部隐痛不适3个月，黑粪2天。患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按 胃炎 进行治疗，自觉稍好转。近两周来感乏力，体重较发病前下降4kg，近2天发现大便色黑，来院就诊，查两次粪便隐血（+），末梢血WBC5.1×109 L，Hb95g L，为进一步诊治收入院。吸烟20年，10支／日，其姐死于 消化道肿瘤 （具体不详）。查体：一般状况尚可，皮肤无黄染，可触及锁骨上窝及其淋巴结，结膜苍白，心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，未触及包块，剑突下有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变。上消化道造影显示胃窦小弯侧有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，皱襞中断。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
男性，57岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐30天。半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食时症状明显，近1个月进流食甚至喝水均有哽噎感，并伴呕吐。无腹痛、泛酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3~4两／日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。查体：T36.8℃，P76次／分，R16次／分，BP125 70mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。实验室检查：Hb95g L，WBC6.5×109 L，RBC4.0×1012 L，Plt240×109 L，粪便隐血阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
男性，45岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气3天入院。患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4~6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于12年前死于大肠癌。体格检查：T36℃，P82次／分，BP98 65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指检未见异常。血常规：WBC11.0×109 L，Hb80g L，粪便隐血试验（++）。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
男性，33岁，建筑工人，突发剧烈腹痛8小时。患者8小时前工作中无明显诱因突感剑突下疼痛，剧烈如刀割样，很快扩散至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热。既往反复胃部不适5年，伴泛酸、烧灼感，未行规律性治疗。无肝炎、结核、心血管疾病史。无腹部手术史。查体：T37.7℃，P98次／分，R23次／分，BP130 80mmHg。一般情况尚可，巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。腹部稍隆起，全腹有肌紧张、压痛和反跳痛，以脐周及上腹为著，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。实验室检查：血WBC16.7×109 L，N0.92。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
女性，29岁，突发右下腹痛6小时，加重2小时。今晨7点突感右下腹疼痛难忍，无恶心、呕吐，半小时自行缓解。早餐、排便后又开始疼痛，阵发性加重，卧于床上辗转不宁。2小时前翻身起床时，右下腹突然撕裂样剧痛，伴恶心、呕吐和轻度肛门坠胀感，遂来院急诊。2年前孕3月时，曾因下腹痛做B超检查，提示右附件囊肿，直径6cm，当时予保守治疗，分娩顺利，产后未复查。平素月经规律，5天 28天，G2P1，上环1年。既往体健，无心、肺、肾或慢性消化道疾病史。查体：P90次／分，R20次／分，BP120 80mmHg。心肺未见异常，腹部压痛、肌紧张、反跳痛，以右下腹为著，移动性浊音（+）。妇科检查：宫颈光，举痛（-），子宫后位，正常大小，可活动。后穹隆饱满。子宫右侧可扪及囊性包块，边界不清，压痛明显，左附件区未及异常。实验室检查：Hb130g L，WBC12×109 L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
女性，28岁，公交车售票员，因阵发性下腹痛1天，加重2小时，急诊入院。患者今晨6点大便后突感左下腹剧烈疼痛，无恶心、呕吐，半小时后自行缓解，坚持上班未予重视。下午6时跳下车后左下腹又剧烈疼痛，难以忍受，改变体位不缓解，伴恶心，无呕吐、晕厥及肛门坠胀感，于晚7点来院急诊。患者已婚，初潮14岁，平素月经规律，4~6天 28天，无痛经，末次月经10月20日。G2P1，戴环避孕2年。既往体健，无药物过敏史。查体：T37.5℃，P88次／分，R20次／分，BP120 80mmHg，痛苦面容。心肺未见异常，腹稍胀，左下腹局部较饱满、压痛、肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（-）。妇科检查：阴道畅，宫颈光，举痛（-），子宫后位，正常大小，可活动，无压痛。子宫左侧可触及直径8cm大小囊性包块，张力大，不活动，压痛明显，右附件区未及异常。实验室检查：Hb130g L，WBC9×109 L，β-HCG（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
女性，29岁，阴道少量流血3天，下腹剧痛伴头晕、晕倒2小时急诊入院。患者3日前出现阴道流血，量少，色暗红且淋漓不尽，并感头晕、乏力及下腹部疼痛，曾到某医院就诊，服药后阴道流血量未见减少。2小时前突感下腹部剧烈疼痛，肛门坠胀，头晕并晕倒，即来就诊。平素月经规律，14岁初潮，周期35日，经期4~5日，量多，无痛经，末次月经6~7日前。25岁结婚，孕2产1，末次分娩于4年前，安全期避孕。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P102次／分，R22次／分，BP80 50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺未见异常。外阴有血迹，阴道通畅、后穹隆饱满，宫颈光滑、有举痛，子宫前倾、稍大、稍软、活动良好、轻压痛，子宫左后方触及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧附件区未触及异常。辅助检查：尿妊娠试验阳性，WBC10.8×109 L，血红蛋白90g L，血小板145×109 L。B型超声检查见子宫左后方7.8cm×6.6cm×6.4cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹液性暗区。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
女性，35岁，转移性右下腹痛16小时。患者16小时前凌晨出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便一次正常，便后腹痛未缓解。6小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来未进饮食，排尿2次共约400ml，尿色深黄。既往月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。查体：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP120 80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC16.5×109／L，N0.89，Hb110g L，Plt260×109 L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问答题
男性，52岁，持续上腹痛10个小时。10小时前进食大量肉食并饮酒后出现上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰背放射，弯腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐3次，为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、呼吸困难，大、小便正常。既往高脂血症3年，无心脏病、消化性溃疡、胆石病病史，无手术史、药物过敏史。查体：T37℃，P86次／分，R20次／分，BP130 80mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无Cullen征，无Grey-Turner征，腹软，中上腹压痛（+），无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下缘未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血WBC12.8×109 L，N0.78，Hb142g L，HCT40％，血淀粉酶20IU L，尿淀粉酶980U L，TG4.0mmol L，心电图大致正常，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平面。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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